OŚWIADCZENIE EPIDEMIOLOGICZNE
W związku z zagrożeniem wynikającym z niekontrolowanego rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2 oświadczam, że nie jestem hospitalizowany/-a, objęty/-a kwarantanną ani nadzorem epidemiologicznym w związku ze stwierdzeniem, bądź podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2.
Ponadto oświadczam, że według mojej wiedzy w ostatnich dwóch tygodniach od dzisiejszej daty:
nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną koronawirusem SARS-CoV-2,
nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z osobami potencjalnie zakażonymi koronawirusem SARS-CoV-2, objętymi kwarantanna domową,
- nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z osobami hospitalizowanymi w związku ze stwierdzeniem, bądź podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2,
- nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z osobami objętymi nadzorem epidemiologicznym w związku ze stwierdzeniem, bądź podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2,
- nie przebywałem/-am poza granicami kraju oraz nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z osobami, które w ciągu ostatnich dwóch tygodni od dzisiejszej daty, wróciły z zagranicy,
- nie miałem/-am bezpośredniego kontaktu z pracownikami opieki zdrowotnej w placówce zajmującej się pacjentami zakażonymi koronawirusem SARS-CoV-2 oraz nie odwiedzałem/-am takiej placówki.
Data i miejsce
Numer telefonu do kontaktu
Godzina wejścia
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Ogólną informacją o przetwarzaniu danych osobowych w związku z rejestracją gości i pomiarem temperatury w celu przeciwdziałania COVID-19.
Dodatkowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych:
Expo Property BIS S.C., z siedzibą w Warszawie (04-401), przy ul. Chruściela 42A, informuje, że dane osobowe wynikające z niniejszego oświadczenia są przetwarzane w celu wykrycia potencjalnych zagrożeń dla zdrowia pracowników oraz gości w związku z szerzącą się pandemią koronawirusa i przeciwdziałaniu szerzenia się pandemii. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie art.9 ust.2 lit.i) RODO, czyli jest niezbędne ze względów związanym z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi. Dane zawarte w niniejszym oświadczeniu będą przetwarzane przez 14 dni od jego złożenia.
.......................................................
podpis w imieniu własnym lub osoby niepełnoletniej